Organisation des soins et coordinations médicales
À la Rehaklinik, le parcours de soins d’un patient admis se structure en différentes phases, chacune poursuivant des objectifs spécifiques.
L’organisation de ces phases peut varier selon le service ou le domaine de compétence, afin de répondre au mieux aux besoins, aux ressources et aux limites de chaque patient.
Dans toutes les phases, le patient est accompagné par une équipe multidisciplinaire rattachée à l’unité. Certaines activités thérapeutiques se déroulent également en transversal, en dehors du service.
L’ensemble du parcours est en outre soutenu par de nombreux services non thérapeutiques, sollicités soit au quotidien, soit selon les besoins : par exemple, le service informatique qui met à disposition le Dossier informatisé du patient (DIP), le service d’hygiène, ou encore les services administratifs (facturation, RSSI, achats, restauration…).
Selon la phase, différentes procédures spécifiques sont à prendre en compte.
La sécurité des patients reste un enjeu central à toutes les étapes : les risques doivent être identifiés et documentés dès l’admission. Certains risques, définis au niveau national, font l’objet d’une évaluation systématique et d’un suivi dans le dossier patient : risque suicidaire, douleur, risque de chute, escarres (décubitus), dénutrition.
Enfin, les phases du parcours ne doivent pas être comprises comme des étapes strictement séparées dans le temps : elles s’enchaînent de manière continue et ne s’appliquent pas nécessairement toutes à chaque service.
Phase pré-admission
La Rehaklinik reçoit la demande de traitement, généralement accompagnée d’une lettre du médecin traitant. Les informations transmises sont analysées et le service le plus approprié est désigné.
Selon le service concerné (et les possibilités d’organisation du patient), un entretien* préliminaire est ensuite organisé afin de déterminer avec le patient le type de traitement le plus adapté.
(*) Pour des raisons d’organisation, cet entretien préalable n’a pas lieu pour les patients adressés dans le cadre de la loi du 10 décembre 2009.
Phase admission
Le patient apprend à mieux connaître le service et se voit attribuer des personnes de référence (par exemple un médecin, une infirmière, un psychologue et un assistant social).
Au cours de cette phase, il est également informé de toutes les questions organisationnelles et légales liées à son traitement (par ex. le « dossier vert »).
L’anamnèse est complétée et, si nécessaire, le diagnostic est précisé, réévalué ou approfondi.
Les objectifs thérapeutiques sont ensuite définis conjointement avec le patient et, si possible, avec ses proches, dans le cadre d’un contrat d’alliance thérapeutique multidisciplinaire.
Phase thérapeutique
Une thérapie multiaxiale (bio-psycho-sociale) est mise en place.
Des évaluations régulières permettent de déterminer quelles approches thérapeutiques (par ex. pharmacothérapie, psychothérapie, co-thérapies) sont pertinentes et lesquelles ne le sont pas.
Ces évaluations peuvent s’appuyer sur des instruments standardisés (p. ex. HoNOS, Beck, …).
Si nécessaire, des examens complémentaires sont réalisés et le diagnostic ou les objectifs thérapeutiques sont adaptés.
Phase de sortie
L’accent est mis sur la préparation de la sortie et la phase post-hospitalisation. Cette transition, souvent exigeante pour les patients, peut comporter des risques supplémentaires.
Durant cette étape, il est notamment vérifié si le patient est en mesure de se débrouiller seul en dehors de l’hôpital (sorties et visites à l’essai) et si les différents aspects de sa santé — biologique, psychologique et sociale — ont été suffisamment pris en compte : compréhension et adhérence au traitement médicamenteux, importance de l’exercice physique, alimentation équilibrée, situation de logement, emploi, contacts sociaux, etc.
Il convient également d’évaluer la nécessité d’un plan d’urgence et d’identifier les soutiens disponibles après la sortie (famille, psychiatre, psychologue, médecin de famille, SPAD, soignants, …).
Phase post-sortie
Parfois, un suivi ambulatoire est planifié par la Rehaklinik. Celui-ci peut se dérouler dans un hôpital de jour, à la policlinique ou avec le SPAD.
L’évolution de la réinsertion est régulièrement évaluée et, si nécessaire, l’intensité ou le contenu de la thérapie est adapté (par exemple une réhospitalisation).
Nous réalisons également une évaluation globale de nos patients par appel téléphonique (catamnèse) environ trois mois après leur sortie. Cet entretien nous permet d’apprécier la durabilité des résultats de la thérapie, la stabilité ou la progression du processus d’intégration, ainsi que d’identifier d’éventuelles détériorations nécessitant une réhospitalisation en hôpital aigu ou un retour vers le médecin traitant.
La catamnèse est en outre utilisée à des fins statistiques et intégrée dans les tableaux de bord (Balanced Scorecards – BSC) de nos unités.